¿ Soy un niño o un TD…?

Actualmente el número de niños diagnosticados de Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad, de ahora en adelante TDAH, ha aumentado considerablemente tanto en los Estados Unidos como en España. Sobrediagnóstico, infradiagnóstico, causas culturales, causas biológicas, efectos secundarios del tratamiento farmacológico, importancia de la medicación en el tratamiento, son temas muy arraigados a este trastorno.

De entrada, tenemos que tener presente que la Organización de las Naciones Unidas (ONU), a través del Fondo de las Naciones Unidas para los niños (UNICEF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han llamado la atención hacia un importante incremento, escasamente justificado por criterios clínicos, en el diagnóstico de TDAH y sus tratamientos farmacológicos asociados.

El TDAH se trata de un trastorno de inicio neurobiológico que se inicia durante la infancia y se caracteriza por presentar dificultades para mantener la atención, hiperactividad o exceso de movimiento, impulsividad o dificultades en el control de los impulsos. Se considera crónico y empieza a aparecer antes de los 7 años, con una estimación de que más del 80% de los niños continúan presentando problemas en la adolescencia y entre un 50% en la edad adulta.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-III (1980) ya utilizó el término Trastorno por Déficit de Atención, hasta que en el DSM-IV-TR (2001), aparece como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Y, actualmente, los profesionales de la salud mental utilizamos la quinta edición del Manual, DSM-V, publicado en mayo del 2013.

Durante...

Los últimos datos del Centro de Prevención y Control de enfermedades de los EE.UU. (CDC), señalan que los nuevos diagnósticos de TDAH en los menores de 4 a 17 años, han propiciado un aumento del 53% de los supuestos casos en los últimos diez años. Estos datos forman parte de un amplio estudio que llevó a cabo el CDC sobre los problemas de salud de los niños (2011-2012).

La American Psychological Association (APA), indica en el DSM-V que el 5 % de los niños tienen el TDAH, pero cabe decir que estudios realizados en muestras de la comunidad indican cifras todavía más elevadas.En estos estudios se les preguntaba a los padres si su hijo había sido diagnosticado de TDAH por parte de un profesional de la salud.

Los datos fueron:

  • Que alrededor del 11% de los niños de entre 4 y 17 años, 6,4 millones, habían recibido un diagnóstico del TDAH hasta el 2011.
  • Que el porcentaje de los niños con este diagnóstico continúa aumentando, desde el 7,8% en el 2003, el 9,5% en el 2007 hasta el 11% en el 2011, con un aumento promedio del 3% por año desde el 1997 hasta el 2006 y un promedio alrededor del 5% desde el 2003 hasta el 2011.
  • La edad promedio de diagnóstico fue de 7 años y los niños (13,2%) tienen una mayor probabilidad que las niñas (5,6%) de haber sido diagnosticados.

En España, el porcentaje de niños/as y adolescentes diagnosticados se sitúa entre el 5-7%, de los cuales el 1,8% reciben tratamientos, el que supone que más de la mitad están sin tratamiento (Quintero, 2013).

En función de la tipología de los síntomas, es posible presentar tres presentaciones clínicas de TDAH:

Combinado: si se han presentado suficientes síntomas tanto por el criterio de carencia de atención como por el de hiperactividad impulsiva durante los últimos seis meses.                                                                                Predominantemente inatento: si se han presentado suficientes síntomas de carencia de atención, pero no de hiperactividad impulsiva durante los últimos seis meses.
Predominantemente hiperactivo-impulsivo: si se han presentado suficientes síntomas de hiperactividad impulsiva, pero no ha tenido carencia de atención durante los últimos seis meses.

Un individuo con TDAH ahora puede sufrir el trastorno con grado leve, moderado o severo, en base al número de síntomas que la persona experimenta y las dificultades que le ocasionan en su vida cotidiana.

Una principal preocupación de salud pública es la seguridad de las intervenciones farmacológicas. Una segunda preocupación es la eficacia de intervenciones actuales para reducir la disfuncionalidad ejecutiva asociada con el TDAH. Y una tercera es la preocupación del acceso apropiado a las intervenciones de las personas y familias afectadas por este trastorno.

A pesar de que los tratamientos más utilizados hoy en día son los medicamentos (estimulantes) y la terapia del comportamiento, se puede afirmar que los dos tienen limitaciones. Los psicofármacos funcionan principalmente en el corto plazo y pueden tener efectos adversos. La formación conductual se puede aplicar tanto al afectado como a los padres, pero a veces resultar difícil de seguir, porque los padres pueden también mostrar síntomas del TDAH o simplemente debido a la dificultad de actuar con constancia en situaciones de cansancio prolongado o el estrés. Así mismo, el uso rutinario de castigos a menudo conduce a un deterioro importante de las relaciones familiares y a generar altos niveles de estrés en los padres.
Respecto al tratamiento farmacológico, la evaluación de riesgos para la salud y los beneficios en los niños pequeños, especialmente en niños en edad preescolar, es una prioridad de primer orden. Esto hace que se cuestione la eficacia de las intervenciones farmacológicas como una solución a largo plazo.

Posturas con tendencia hacia el sobrediagnóstico y excesiva medicación:

Desde los ámbitos médico y psicológico, un nutrido grupo de profesionales cuestiona su existencia como trastorno con una etiología y una patogenia específicas. Los posicionamientos de autores de tan prestigio como Leon Eisenberg o Jerome Kagan han tenido un gran eco, pero son muchos los psicólogos y psiquiatras que cuestionan la propia existencia del TDAH o, cuanto menos, el sobrediagnóstico que, según ellos, cada vez más se produce.

El febrero de 2009, Eisenberg confesó que los psiquiatras tendrían que buscar las razones psicosociales que conducen a ciertos comportamientos o conductas, un proceso mucho más largo que “prescribir una pastilla contra el TDAH”, y, aseguró siete meses antes de su muerte, que se trata de una “enfermedad ficticia”, según publicó el semanario alemán Der Spiegel (2013).

Por su parte, Kagan (2012), psicólogo norteamericano de Harward y uno de los más reconocidos expertos mundiales en el desarrollo infantil, afirmó que después de 50 años estudiando el desarrollo psicológico infantil, concluye que algo no está funcionando bien cuando en los años 60 la prevalencia de trastornos mentales infantiles en los EE.UU. era muy baja y hoy es de 1 de cada 8 niños. Se refiere sobre todo a niños y adolescentes que han sido declarados como “enfermos” cuando presentan mínimos problemas de conducta o aprendizaje. Para él, hace 50 años, un niño que se aburría en la escuela, que estorbaba a las clases, que estaba distraído, o no tenía un buen rendimiento era catalogado como “perezoso”, hoy en día su maestro incluso lo prediagnostica como TDA y se recomienda a los padres que consulten al pediatra, y no al psiquiatra o psicólogo infantil, el cual ya puede medicarlo con metilfedinat (generación “Ritalin” o Rubifen). Y añade que el 90% de los 5,4 millones de niños diagnosticados con TDAH en los EE.UU. no tienen un trastorno del metabolismo de la dopamina, sino que el problema está en que si los médicos tienen la medicación o psicoestimulante, hacen el correspondiente diagnóstico del trastorno.

El psiquiatra estadounidense Peter Breggin (2011), muy crítico con la medicación psicofarmacológica, propone una aproximación más humanista al TDAH en sus publicaciones y artículos. En concreto, en muchos casos ve el TDAH como una enfermedad que desaparece cuando se presta atención al niño o adolescente.

Y, según el Col·legi Oficial de Psicòlegsde Catalunya (COPC), en un comunicado emitido el Septiembre de 2013 por su Junta de Gobierno en el cual apunta al sobrediagnóstico del TDAH, afirma que su multiplicación ha dado lugar a un gran aumento en la medicalización, donde actualmente varias organizaciones describen que un número importante de niños entre cinco y dieciséis años, pero también, y cada vez más, de edades inferiores, son tratados con fármacos psicoestimulantes (metilfenidato y atomoxetina). Los efectos adversos inmediatos de estos fármacos son bastante conocidos (aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, alteraciones en la alimentación y el sueño, retardo del crecimiento y alteraciones propioceptivas), mientras que son todavía poco conocidos aquellos que su consumo continuado pueda producir a medio y largo plazo.

El metilfenidato (MFD) existe desde hace más de 60 años, pero su notoriedad se inició en la década de 1990 debido de al inicio de la rápida propagación del diagnóstico de TDAH en niños y adultos lo que hizo aumentar su prescripción como psicoestimulante de elección para su tratamiento. Como ejemplo, las ventas de Concierta (una de las muchas marcas de MFD), llegó en los EE.UU. a unas ventas superiores a los 839 mil millones de dólares durante el año 2005. El MFD aumenta los niveles de dopamina y noradrenalina en el cerebro mediante la inhibición de la recaudación de los correspondientes transportadores de monoamines.

Posturas con tendencia hacia el infradiagnóstico y la importancia de la medicación:

Por otro lado, los profesionales de la salud que aprueban la necesidad del diagnóstico del TDAH y el uso terapéutico del MFD, dado que se trata de una enfermedad biológica y no cultural, mayoritariamente atribuyen el rechazo a un pánico moral del público no especializado hacia el tratamiento con psicofármacos en niños, o a creencias, muchas veces sin fundamento, sobre sus consecuencias negativas.
El Dr. Russell Barkley (2009), profesor de investigación en el Departamento de psiquiatría de SUNY Upstate Medical University, en Syracuse (Nueva York) y experto en TDAH, afirma que desde hace tiempo se sabe que se trata de una enfermedad biológica no provocada por factores sociales externos, como por ejemplo la relación con los padres o la escuela. Es imposible que un niño sufra TDAH simplemente por la exposición a estas situaciones. Lo que si se sabe es que hay dos zonas biológicas implicadas con el TDAH: la neurología y la genética. Afirma que desgraciadamente se supone que si un niño es hiperactivo la responsabilidad es de los padres por la forma en cómo lo han educado y se cree que los niños son vacíos cuando nacen y todo lo que hacen o dicen proviene de los padres. Según él, es posible que entre el 60-80% de pacientes con TDAH tendrían que recibir tratamiento farmacológico, el cual recomienda que se utilice siempre que sea preciso y que es retome en caso de abandono cuando haga falta.

Asimismo, el Dr. Javier San Sebastián (2012), director de la Unidad de Psiquiatría InfantoJuvenil del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, comenta que en España hay un claro caso de infradiagnóstico del TDAH. Así lo demuestran los datos que revelan que los fármacos para este tipo de trastorno de conducta son más residuales y los menos prescritos de toda la psicofarmacologia, cosa sorpresiva cuando estamos hablando sobre uno de los trastornos más frecuentes en los niños. Afirma que más del 6% de la población infantil y juvenil sufren TDAH y los datos muestran que un 80% de los pacientes consiguen controlar su enfermedad mediante el uso de medicamentos específicos para el trastorno. Ahora bien, los tratamientos no pasan sólo por la farmacología, sino también por la psicoterapia, y es necesario asesorar a los padres y familiares sobre el trastorno y del rigor necesario a la hora de seguir el tratamiento.

Y, el psiquiatra infantojuvenil especializado en TDAH Mariano Trillo (2010), afirma que aunque últimamente ha habido un cambio importante de concienciación, existe, entre los maestros, pediatras y los padres, todavía un problema de infradiagnóstico en nuestro país, y el TDAH se continúa tratando no adecuadamente. Hasta que el niño no se tiene que someter a la norma, lo que acostumbra a pasar al empezar la escuela donde tiene que estar quieto, no hablar ni levantarse cuando quiere, no se detecta el problema, con el que los profesores son, en la mayoría de los casos, quienes acostumbran a levantar la alarma. Para él, los fármacos que se tienen hoy en día para el tratamiento del TDAH son muy eficaces y para tratarse un problema de origen biológico, la primera aproximación terapéutica tiene que ser el tratamiento farmacológico, a pesar de que cuando surgen otras complicaciones se tiene que hacer psicoterapia u otras variedades de intervención terapéutica.

FunExeA modo de conclusiones, podemos ver que a la hora de querer dar respuesta a la pregunta del enunciado del presente artículo, en cuanto a la necesidad de asociar el trastorno a la persona o no, realmente tiene una respuesta diferente en función del prisma con el que se enfoque e incluso de la subjetividad de uno mismo. De momento continúa la gran discusión entre los profesionales que afirman que la neuroimagen viene a demostrar que se trata de un trastorno neurobiológico con marcado carácter hereditario, y otros profesionales que postulan que es el resultado de cómo el ambiente puede modular el cerebro. Ahora bien, lo que si pienso es que la experiencia nos puede llevar hacia que desde la comunidad médica se piense en la generalización del diagnóstico por neuroimagen para poder afinar los casos que necesitan medicación y los que con la reeducación ya tienen suficiente.
Desde una perspectiva diferente, el TDAH puede hacer referencia a un conjunto de síntomas (impulsividad, inquietud motriz, dificultades para concentrarse en una actividad) presentes en muchos cuadros psicopatológicos, que responden a causas muy diversas. Precisan, por lo tanto, enfoques diferenciados, que el sobrediagnóstico de TDAH puede tender a diluir y confundir, donde, estaría de acuerdo con lo que afirma la psicóloga Rosa Royo (2014), supervisora de instituciones públicas y concertadas en salud mental infantojuvenil, de que el diagnóstico diferencial es extremadamente importante, debido a que la medicación puede estar “taponando” otra patología para la cual el fármaco puede ser contraproducente.

Esto me hace pensar y creer, que tal vez en muchos casos de diagnóstico de TDAH se interviene tanto terapéuticamente como farmacológicamente exclusivamente con el niño o adolescente, y no se tiene demasiado en cuenta el actuar sobre su entorno y sus posibles desequilibrios, los cuales le pueden estar provocando lasConsiderar... conductas desadaptativas indeseadas.Los niños no se aburren, no están atentos, son indisciplinados o se muestran resentidos únicamente por su naturaleza individual, pero mediante el estigma del etiquetado individual del TDAH, a veces se supone que éste es el caso. En general, estos niños tienen más energía y vitalidad, o tienen una mayor necesidad de un entorno más interesante del que se le pueda estar ofreciendo, con el que la sintomatología o manifestaciones del TDAH pueden llegar a desaparecer cuando los niños tienen algo interesante para hacer o cuando reciben una atención más esmerada por parte de los adultos.

Aunque no ha sido establecida una relación causal entre los modos de vida y el TDAH, parece factible que un modelo de sociedad caracterizado por la “infointoxicación” puede estar contribuyendo a generar una mayor disfunción del TDAH. La proliferación de los modelos que favorecen inmediatos refuerzos externos (videojuegos, TV, Internet, publicidad, etc.) y, en general, la naturaleza marcadamente materialista de la sociedad de consumo, no favorecen a la atención sostenida, la espera o paciencia y al autocontrol.

En esta línea, el pediatra Carlos González en su obra “Creciendo Juntos” (2013), al preguntarse si de verdad los niños son más hiperactivos que antes o son como antes, responde que hay una mezcla de ambos, donde hay un exceso de estímulos en la primera niñez y no somos capaces de tolerar la conducta normal de los niños. Y, Sir Ken Robinson (2010), afirma que en una parte importante de los diagnósticos de TDAH lo que realmente se está detectando es aburrimiento y desmotivación.

Finalmente, como profesionales de la salud mental, quizás tenemos que ser más exigentes en la evaluación diagnóstica, siendo conscientes que no toda conducta disruptiva, a pesar de que sea frecuente, implica una patología. No tratamos el diagnóstico de TDAH, sino a la persona afectada. Y, tenemos que pensar que el TDAH no es homogéneo y que, por lo tanto, no tenemos que hablar de tratamiento sino de un programa que tiene que incluir varias modalidades de intervención, desde las más tradicionales hasta las de nueva generación, desde una perspectiva multimodal y en base a las características y circunstancias de la persona.

Y, con la reciente publicación del DSM-V, donde ahora tanto los adolescentes como los adultos pueden ser diagnosticados formalmente con el trastorno, y se permite el diagnóstico basado en la presencia de síntomas, sin requerir discapacidad, parece ser que los diagnósticos continuarán aumentando y será más patente la necesidad de investigar, conocer y disponer de alternativas por su tratamiento.

Por todo ello, en un próximo artículo presentaré unas posibles modalidades de intervención que cada vez están teniendo más presencia a la hora de definir la estrategia de tratamiento para el TDAH, y os invito a pensar que hay tantos “tipos” de personas como combinaciones de colores posibles, siendo cada una maravillosamente única y diferente.

Colors

Muchas gracias,
xavi martí

 

Referencias:

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders (DSM-III). Washington. DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2001). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson.

American Psychiatric Association. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington. DC: American Psychiatric Association.

Barkley, R.A. (2009). Avances en el diagnostico y la subclasificación del TDAH. Revista de Neurología, 48(1), 101-106.

Breggin, P.R. (2011). A Misdiagnosis, Anywhere, N.Y. TIMES. Recuperat de http://www.nytimes.com/roomfordebate/2011/10/12/are-americans-moreprone-to-adhd/adhd-is-a-misdiagnosis

Centers for Disease Control and Prevention (2011). Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD). Data & Statistics. Recuperado de http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html

Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya (2013). Comunicat de la Junta de Govern del COPC sobre la incidencia del TDAH a Catalunya. Recuperat de http://www.copc.cat/Canales/Ficha.aspx?IdMenu=e34b0313-d4d8-4d57-a344-5b9e1dff85d2&Cod=3e29455b-1c7d-4556-bead-52e1f3fcfb33

Der Spìegel (2013). La Vanguardia.com. El déficit de atención en niños es ficticio, confiesa su descubridor. Recuperat de http://www.lavanguardia.com/vida/20130527/54374878936/deficit-atencion-ninos-ficticio.html

González, C. (2013). Creciendo Juntos. España: Colección Vivir Mejor.

Quintero, J. (2013). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Situación en España. [Informe]. Recuperat de

http://www.mecd.gob.es/dctm/cee/noticias/tdahquintero130313.pdf?documentId=0901e72b815c43f3

Royo, R. (2014, març 29). Es diagnostica massa TDAH?. Aracriatures, pp. 4-5. Escrit per Marta Espar.

San Sebastián, J. (2012). El pronóstico es excelente si el diagnóstico es precoz y el abordaje bueno. Comunidad TDAH. Recuperat de http://www.comunidad-tdah.com/noticia/san-sebastian-el-pronostico-es-excelente-cuando-el-diagnostico-es-precoz-y-el-abordaje-es-bueno

Spiegel online (2012). Spiegel interview with Jerome Kagan: What About Tutoring Instead of Pills?. Recuperat de http://www.spiegel.de/international/world/child-psychologist-jerome-kagan-on-overprescibing-drugs-to-children-a-847500.html

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Trillo, M. (2010).TDAH Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad , diagnóstico y tratamiento. Mesa redonda con el doctora Mª Jesus Mardomingo, el doctor Josep Antoni Ramos Quiroga y el doctor Mariano Trillo. Programa salud y calidad de vida. Puntoradio. Recuperat de http://apdesierratdah.blogspot.com.es/2012/01/mesa-redonda-con-el-doctora-m-jesus.html

Escrito por xavi martí

xavi martí

Psicólogo, Kinesiólogo educativo y Coach personal

Psicólogo colegiado, con orientación cognitivo-conductual, humanista, constructivista y mindfulness.
Asesor técnico en Kinesiología Psicoenergética, Instructor autorizado de Brain Gym® (Kinesiología Educativa).
Coach certificado por Essential Institute (alineado con los criterios de certificación de la ICF).
Curso CP-1 en BioNeuroEmoción (Biodescodificación), por el Instituto Español de BioNeuroEmoción (ieBNE).

Y sobre todo, padre de familia !!!

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